Последние исследования в области СДВГ
Лекция, 4.02.2003
Лектор – доктор Ирис Манор, детский психиатр, руководитель центра по проблеме дефицита внимания "Орлански" и института "Анигма", Израиль
Записала и перевела с иврита присутствовавшая на лекции СДВГ мама.
Существуют два подхода к проблеме дефицита внимания:
- Расстройство (disorder) – как болезнь; требуется постоянное лечение.
- Крайняя генетическая особенность (свойство, черта), имеющая как недостатки, так и преимущества. Необходимо научиться жить с ней.
Основа этой особенности – мир полон раздражителей, интересных в одинаковой мере. Поэтому человек, обладающий этой чертой, затрудняется выполнять такие пассивные действия, как, к примеру, – сидение на уроке или прослушивание лекции. В таких случаях особенность становится недостатком. Преимущество же проявляется в ситуациях, требующих выполнения нескольких дел одновременно. В зрелом возрасте этот человек может преуспеть в таких областях, как шоу-бизнес, маркетинг, администрация и т.д.
При СДВГ нарушены 3 функции:
- Концентрация внимания на длительный период
- Способность сдерживаться
- Активная память
В последнее время большое внимание уделяется исследованиям в области генетики и наследственности. Известно немало семей, в которых более одного человека страдают СДВГ.
Нейротрансмиттеры
Главное вещество – допамин – "отец" адреналина. При СДВГ допамин – "пострадавшая сторона". Обладатели СДВГ ощущают внутреннюю потребность в самостимулировании, в возбуждающих веществах (пьют много кофе, кока-колы, едят шоколад, быстро водят машину). Это называется "самолечение": человек ищет и находит то, что помогает ему повысить уровень адреналина.
Допамин отвечает за 50-60 мозговых функций. Обнаружено, что в ситуациях, требующих концентрации внимания, нет недостатка в допамине, но происходит нарушение в механизме его высвобождения. Найдена связь между геном допамина и другим геном – передатчиком допамина. Передатчик допамина, его трансмиттер – протеин, передающий допамин. По всей видимости, риталин влияет на эту связь.
Из тех, кто принимает либо принимал риталин: 80% положительно реагируют на него, около 20% не реагируют вообще, либо отрицательно. Видимо, реакция на риталин носит генетический характер.
Серотонин – вещество, обнаруженное в шоколаде. Передатчик серотонина действует слишком активно, слишком быстро высвобождает серотонин. Психиатрия связывает агрессивность и импульсивность с низким уровнем серотонина.
В настоящее время в Европе, США и Израиле проводится широкое исследование, цель которого – выяснение генетики СДВГ. Для этого берутся тысячи анализов крови.
Анатомия и психология
При действиях, требующих концентрации внимания, происходит множество процессов в правой лобной доле. Когда обследуемых просят выполнить задание, требующее концентрации внимания, симулятор показывает, что у "нормальных" людей загорается большой свет в правой лобной доле. А при СДВГ наблюдается рассеивание света по нескольким участкам мозга. Когда страдающим дефицитом внимания дают риталин и производят повторную проверку через полчаса, результат – загорание большого света в правой лобной доле.
Существует миф, что риталин повышает концентрацию внимания у всех. Это неверно! Дали риталин 20 добровольцам без СДВГ и проверили на симуляторе мозга. Их реакция на риталин была противоположной реакции обладателей СДВГ: у них наблюдалось подавление деятельности некоторых участков мозга, тогда как при СДВГ наблюдается их возбуждение.
Когда-то считали, что СДВГ существует только в детском возрасте и к зрелости проходит. Сегодня известно, что это неверно, и считают, что СДВГ носит хронический характер. По мере взросления у человека формируется механизм привыкания, он учится жить с СДВГ, и тогда расстройство становится особенностью, чертой. Обычно это не мешает в повседневной жизни, но проблема может возникнуть, если, например, такому человеку нужно будет учиться.
В последнее время продвигаются исследования в двух возрастных группах: раннее детство (0-6 лет) и взрослые (18+). Эти возрастные группы являются целиной, о них знают мало, и есть непаханное поле работы.
В раннем детском возрасте трудно диагностировать СДВГ:
- Из-за сложности контакта, создания диалога с ребёнком, особенно младше 3-х лет.
- Нарушение наблюдается в очень конкретных ситуациях,
и это ещё не нарушение, а особенность.
СДВГ может сопровождаться другими расстройствами.
По DSM-IV два расстройства психики не могут сопутствовать СДВГ:
- Нарушение связи с внешним миром (аутизм)
- Детские психозы – делятся на две группы:
Детская шизофрения – тяжёлая болезнь с дефектами развития
Биполярные заболевания – как мания-депрессия.
Любые другие нарушения и особенности могут сопутствовать СДВГ.
Новшества медикаментозного воздействия
Оптимальное воздействие заключается в комплексном подходе: лекарства, коррекция поведения, инструктирование родителей, школы и т.д.
Изменилась концепция.
Раньше считали, что следует прекратить приём риталина в 15 лет. На сегодняшний день накопилось много исследований, которые изменили этот подход. Сегодня на западе (в США, Европе) принято давать риталин 7 дней в неделю, 3 раза в день. В Израиле обычно принимают риталин один раз в день утром и делают перерыв на выходные и праздники.
Доктор Манор считает, что решение индивидуально для каждого ребёнка. В учебных ситуациях надо давать риталин, а во внеучебных – по усмотрению родителей, если ребёнок справляется, может развивать механизмы противоборства этому расстройству/особенности.
Стереотипы
Рост. Раньше однозначно считалось, что риталин замедляет рост. Серьёзно исследовали эту тему и определили: у детей с СДВГ кривая развития отлична от других детей, вне связи с риталином: они растут медленно, и вдруг происходит "скачок". Даже детям с отклонениями в росте по другим причинам можно давать риталин.
Зависимость. Риталин не вызывает пристрастия. Обследовали группы молодых людей: одна группа принимала риталин, а вторая – нет. И именно в той группе, которая не принимала риталин, наблюдались случаи пристрастия к наркотикам, алкоголю и т.п.
Тики. Раньше думали, что риталин вызывает тики. У тиков есть биологические часы. Обычно человек рождается с этим, но это проявляется в определённом возрасте, чаще всего в 8-9 лет. Тики связаны с душевным напряжением. Заканчиваются каникулы, начинается учёба, ребёнок начинает принимать риталин, и у него появляются или усиливаются тики.
По правде говоря, есть небольшая группа детей – около 10%, - у которых риталин усиливает тики. Сегодня тики не лечатся лекарственным путём.
Лекарства продолжительного действия:
Риталин SR (Slow Release) – риталин медленного высвобождения. Действует около 8 часов. В отличие от обычного риталина (10 мг), таблетку которого можно делить, риталин SR делить нельзя! Именно из-за его оболочки риталин высвобождается медленно, так что хотя таблетка риталина SR и содержит 20 мг, но в крови постоянно находится только 8-9 мг риталина.
Концерта – обработанный риталин. Действует 12 часов. По сравнению с риталином, не вызывает такого побочного эффекта, как потеря аппетита. Ввозится в Израиль частным путём и стоит очень дорого (сотни шекелей за 30 таблеток).
Аддерал – "двоюродный брат" риталина, тоже амфетамин, но другого вида. Действует 6-7 часов и имеет меньше побочных эффектов, чем риталин. Побочное действие аддерала: повышает кровяное давление. После аддерала нет такого рибаунда (усиления обычных проявлений СДВГ), как после риталина. Многие дети, которые не реагируют на риталин, положительно реагируют на аддерал. Аддерал также ввозится в Израиль частным путём и стоит дорого (сотни шекелей за 30 таблеток).
Страттера – атомоксетин, из семейства антидепрессантов. Действует 24 часа в сутки. Влияет не на допамин, а на производное – норадреналин: задерживает его впитывание. Проведено несколько исследований по этому лекарству, оно эффективно также для взрослых. В Израиле его ещё нет.
Риспердал – из другого семейства. Влияет на импульсивность, но не всегда улучшает внимание. Эффективно также для детей с отклонениями в поведении. Действует не сразу, а только через несколько недель.
