INTERVIEW RUSSELL BARKLEY
Перевод - СДВГ мама и Мышь
Вы работаете психологом с 1973 года. Как Ваша профессиональная деятельность связана с СДВГ?
С 1973 года я принимал участие в исследованиях. Лицензию психолога получил в 1977 году, но я посвятил всю свою научную карьеру изучению СДВГ у детей. Самое важное, что произошло с тех пор, – это заметные изменения в нашем представлении и понимании этого расстройства.
В 1950-ые – 1960-ые годы мы действительно думали, что эти дети слишком подвижны, залезают на мебель, не могут контролировать уровень своей активности, – и мы назвали их гиперактивными детьми. Затем, в 1970-ые – 1980-ые годы, мы узнали, что им чрезвычайно трудно сдерживаться, контролировать свои побуждения. Они не могут остановиться и подумать перед тем, как что-либо сделать. Они говорят и делают что-то, совершенно не задумываясь, к чему это может привести. Кроме того, мы обнаружили у них колоссальные проблемы, вызванные невнимательностью: они много отвлекаются. Так что за этот период наш взгляд на расстройство заметно расширился.
Мы пришли к тому, что начали рассматривать СДВГ как глубокую проблему развития саморегуляции и самоконтроля у детей. Проблемы степени активности, а позднее – диапазона внимания и контроля побуждений, – являются внешними проявлениями более глубокого нарушения развития, связанного с тем, как у детей в дальнейшем будет развиваться саморегуляция – способность управлять своим поведением в социальных целях.
Изменилось наше понимание этиологии СДВГ. В 1950-ых и 1960-ых годах мы не знали его причин. Одни подозревали плохое воспитание или социальное влияние. Другие думали, что это возрастная особенность, которая пройдет к подростковому периоду.
Сегодня, благодаря многочисленным исследованиям за последние десять лет, мы знаем, что СДВГ – это реальное расстройство развития, в значительной степени биологическое и генетическое; что это самое наследуемое из всех психиатрических расстройств (возможно, кроме аутизма). Теперь мы начинаем сосредотачиваться на трех мозговых структурах, которые, похоже, имеют отношение к этому расстройству. Интересно, что те же самые мозговые структуры задействованы в механизмах сдерживания и в развитии самоконтроля - способности остановиться и подумать прежде, чем как-либо поступить.
Ваша концепция самоконтроля отличается от мнения других. Почему Вы выбрали самоконтроль?
Я начал изучать самоконтроль детей с СДВГ, потому что мы начали понимать: проблемы внимания у этих детей не казались проблемами до того, как дети начали постигать окружающий их мир. Проблема на самом деле глубже, чем просто неумение сохранять внимание так же долго, как это делают другие. Эти дети, в отличие от других, не могут противостоять искушению отвлечься на множество разных вещей и явлений вокруг них, особенно когда они занимаются очень скучной или очень утомительной работой.
Мы предположили, что проблема в том, как они управляют своим поведением, а не в том, как они видят мир. Иными словами - проблема в организации продукта мозга - поведения, а не в данных, поступающих в мозг, и не в том, как вы ощущаете и видите ваш мир.
Мы обнаружили, что дети с СДВГ могут обращать внимание на то, что находится в непосредственной близости от них, – так что проблема не во внимании как таковом. На что они не обращают внимания – так это на будущее, на то, что находится впереди во времени, они не задумываются, что нужно сделать для того, чтобы подготовиться к будущему. Они не останавливаются, чтобы думать о будущем. Так что у них нет проблемы со вниманием; у них есть проблема намерений. Намерения – это то, что мы делаем, чтобы подготовиться к предстоящему, – это наши цели; наши планы; задания, которые мы должны выполнить. Это – то, чего СДВГ-дети не делают.
Указывают ли исследования на какие-то участки мозга, которые у СДВГ-детей, возможно, отличаются от аналогичных участков у других людей?
Мы думаем, что мозг очень связан с СДВГ, и имеем для этого немало серьезных оснований. Прежде всего, в течение многих лет огромное количество исследований показывает, что доступные для нашего наблюдения виды электрической активности указывают на то, что определенные участки мозга, особенно правая лобная область, менее активны, менее зрелы. Они стимулируются меньше, чем должны были бы. Другие исследования, которые также изучают электрическую деятельность мозга, указывают на то, что мозг реагирует недостаточно быстро на определенные виды возбуждения, особенно на те, что призваны остановить и сдержать поведение.
Последние исследования мозгового кровообращения указывают на то, что вышеупомянутые участки мозга менее активны, чем они должны быть, и не потребляют такого количества крови, какая требуется для их активизации. Далее мы использовали технологию магнитно-резонансной томографии (МРТ). И некоторые исследования показывают, что эти структуры менее развиты, менее зрелы и вообще меньше у людей с СДВГ, чем они должны быть.
Наконец, используя новую технологию "функциональная МРТ," мы получили данные о том, что эти мозговые участки существенно менее активны, чем у других людей той же возрастной группы. Таким образом, мы имеем множество источников информации, которые сходятся в общем заключении: в мозгу есть три участка, которые менее развиты, менее активны, чем они должны быть; и, как оказывается, эти участки чрезвычайно важны для сдерживания и самоконтроля.
Значит, это – биологическое расстройство?
Это в значительной степени биологическое расстройство. Причин много, но все известные причины находятся в области неврологии и генетики. Мы можем исключить влияние социальной среды: плохое воспитание, нетерпимость преподавателей, снижение роли семейных ценностей, чрезмерное сидение перед телевизором или компьютером. Все эти факторы рассматривались как причины СДВГ. Но никаких доказательств их значимости не найдено.
Пока все данные наших исследований указывают на то, что генетика и неврология являются в значительной степени ответственными за несдержанное поведение и слабый самоконтроль, которые мы видим у этих детей. Так что я думаю, можно уверенно сказать, что социальная среда на возникновение СДВГ не влияет.
Это психическое заболевание?
Это зависит от того, как вы определяете психическую болезнь. Я предпочитаю называть это нарушением развития (developmental disability), потому что оно проявляется в раннем возрасте – так же, как задержка умственного развития или учебные трудности, например, дислексия и аутизм. Похоже, это проблема развития мозга. Это влияет на жизнь ребенка во многих различных сферах и имеет долгосрочные последствия. Так что в этом смысле СДВГ очень похоже на другие известные нам нарушения развития.
СДВГ классифицируется Американской Психиатрической Ассоциацией как психическая болезнь и находится в их справочнике психических расстройств. Но это всего лишь вопрос классификации. Я думаю, большинство ученых считает, что СДВГ относится к нарушениям развития, а не ставит его в один ряд с шизофренией или биполярным расстройством, которые сочетают в себе намного больше нарушений развития. В СДВГ мы видим незрелость и неспособность развиваться нормальными темпами в чрезвычайно важных областях развития личности и самоконтроля.
Многим людям – в частности родителям – очень трудно справиться с тем, что диагноз становится ярлыком, который наклеивают на ребенка. Нужно ли снабжать ребенка таким ярлыком?
Диагноз – это палка о двух концах. Конечно, есть и негативные моменты. Вас выделили и пометили. Ваш диагноз упоминается в психиатрических учебниках как расстройство психики – и, конечно, люди опасаются навешивать на своих детей ярлык психического расстройства. Но с другой стороны, у диагноза есть позитивная сторона.
Прежде всего, с помощью точного диагноза мы можем связать отдельную группу людей с массой научных знаний о других людях с таким диагнозом и расстройством. Так что диагноз приносит с собой огромное количество информации, которая может помочь человеку лучше понять свое расстройство и лучше с ним справляться. Если мы внесем в диагноз долю эвфемизма, скажем, обозначим расстройство таким двусмысленным понятием, как "очень энергичные дети", мы сразу же отдалимся от имеющейся у нас массы точных научных знаний. И это только навредит таким людям.
Это нанесет вред и в том, что касается особых прав и помощи людям с СДВГ. Например, без диагноза ребенок не сможет получить от системы образования необходимую ему помощь.
6000 исследований, сотни дважды-слепых исследований, и все же до сих пор есть разногласия. Почему?
Я думаю, разногласия отчасти вызваны тем, что в лечении СДВГ мы используем лекарства, и это многих беспокоит. Но дело еще и в том, что СДВГ – это расстройство, которое, похоже, расходится с глубоко укоренившимся дилетантским мнением о детском поведении. Все мы выросли на почти что подсознательной вере в то, что плохое поведение детей в значительной степени вызвано домашним воспитанием и школьным образованием.
Мы можем благодарить Фрейда и бихевиоризм Уотсона, а также другие общеизвестые теории за нашу веру в то, что проблемы поведения являются приобретенными. Однако расстройство СДВГ, которое приводит к огромным нарушениям детского поведения, не имеет ничего общего с приобретенным поведением и не является результатом плохого воспитания. Поэтому оно расходится с глубоко укоренившимися понятиями о плохих детях и их плохом поведении.
И до тех пор, пока будут противоречия между наукой, которая считает СДВГ в значительной степени генетическим и биологическим расстройством, и бытующим мнением о том, что СДВГ вызван социальным окружением, будут продолжаться споры.
Среди практикующих ученых, посвятивших свою деятельность этому расстройству, нет разногласий. На научных собраниях нет споров об этом расстройстве, об обоснованности выделения его как расстройства, об эффективном использовании в его лечении стимуляторов, таких как риталин. Наука говорит сама за себя.
Каково Ваше мнение как психолога об эффективности модификации поведения и лекарств?
Сегодня существуют разногласия о роли модификации поведения и психологического воздействия и о роли лекарств в управлении СДВГ-детьми. Я думаю, что причина этих разногласий в том, что, чем больше мы изучаем все эти методы, тем больше мы понимаем, что лекарства, по всей видимости, лучше справляются с симптомами расстройства, чем поведенческая коррекция. Однако поведенческая коррекция помогает справляться с другими расстройствами, которые иногда сопутствуют СДВГ.
Например, более чем у половины СДВГ-детей наблюдается склонность противоречить и вызывающее поведение, с ними очень трудно справиться. Это расстройство известно как оппозиционно-вызывающее расстройство, и оно создает огромное напряжение в отношениях родителей и детей. Мы знаем, что инструктаж родителей и модификация поведения детей могут помочь с этим расстройством и вызванными им проблемами взаимоотношений, даже если это воздействие не направлено на трудности, связанные напрямую с СДВГ.
Но если сравнивать лекарственное лечение с поведенческим воздействием непосредственно на СДВГ, нет сомнений в том, что лекарства более эффективны.
Лекарственное лечение – избыточное или недостаточное?
Этот вопрос постоянно поднимается СМИ. Мы не знаем наверняка, потому что у нас нет никаких национальных баз данных, где бы мы могли проследить за всеми рецептами, выписываемыми в Соединенных Штатах, как это делается в некоторых других странах.
По имеющимся у нас данным, в среднем 1,5-2,5% детей школьного возраста принимают лекарства при СДВГ. Теперь надо сравнить эти цифры с общим числом СДВГ-детей. Это единственный способ ответить на вопрос об избыточном лекарственном лечении. Мы знаем, что СДВГ есть у приблизительно 5-7% детей школьного возраста. Если мы обратимся к заниженной цифре – 5%, тогда как нам известно, что около 2,5% детей принимают лекарства, то получим ответ: никакого избыточного лечения нет. Только приблизительно половина всех детей с СДВГ принимает лекарства.
Где были эти дети, когда Вы сами учились в начальной школе? Эта болезнь внезапно появилась всюду.
Многие спрашивают: "Где были эти дети, когда я сам был ребенком? Я никогда прежде не слышал об этом". Ну что ж, такие дети были и раньше. Они были клоунами класса. Они были малолетними правонарушителями. Их исключали из школы. Они сами уходили из школы в 14 или 15 лет, потому что не справлялись. Но в то время они просто раньше начинали работать или уходили в армию. Так что они были всегда.
Тогда у нас не было профессионального диагноза для них. Мы предпочитали судить о них в рамках нравственных понятий. Они были лентяями, дрянными детьми, недоучками, правонарушителями, бездельниками, из которых не вышло ничего путного. Теперь мы знаем больше. Мы знаем, что это – объективное нарушение, и мы не должны судить их так строго с моральных позиций.
Но некоторые спросят: "А зачем давать лекарства всеобщему клоуну?"
А другие спросят: "А вот этим людям зачем давать лекарства? Почему бы просто не позволить им продолжать в том же духе и делать все, что они делают?" Да потому, что их действия им самим доставляют множество проблем. Их действия приводят к огромным трудностям и неспособности справиться с серьезными делами в жизни, так что им придется не очень легко.
Например, мы знаем, что от 25 до 50 процентов СДВГ-детей хотя бы раз остаются на второй год. Мы знаем, что 37 процентов из них никогда не закончат старшие классы, несмотря на всю оказываемую им помощь и специальные образовательные службы. Мы знаем, что только 5 процентов из них заканчивает вуз – против 35 процентов нормального населения. Мы знаем, что они чаще встречаются с такими проблемами, как подростковая беременность, криминал, наркотики, безработица, они чаще меняют работу.
Мои собственные исследования недвусмысленно показывают, что СДВГ создает огромные проблемы при вождении автомобиля, мешает правильно управлять своими деньгами и справляться с повседневными обязанностями. Люди с СДВГ, например, в четыре раза чаще попадают в серьезные автомобильные аварии, чем другие люди – и это из-за их расстройства.
Так что нет – нет, мы не позволим им продолжать быть школьными клоунами, которые бросают школу, не закончив среднего образования, которые в жизни с трудом находят работу, уходят в пьянство и наркотики, а из-за этого втягиваются в криминал. Если вы именно это предлагаете – нет, моя профессия не позволяет стоять рядом и смотреть, как дети страдают подобным образом, – при том, что существует лечение, оно признано эффективным, и притом чуть ли не лучше всего изучено из всех способов лечения в психиатрии. Просто преступно стоять рядом и всему этому попустительствовать.
Как по-Вашему, психиатры и их коллеги имеют общее мнение о лечении и диагностике?
Да, безусловно. Я должен сказать, что совершенно точно есть общее мнение о том, как следует справляться с СДВГ. Большинство ученых и клиницистов понимают, что с СДВГ следует работать при помощи комбинации различных вмешательств, и их мы можем свести к четырем пунктам.
Во-первых, должная оценка, которая дает правильный диагноз, чтобы мы знали, есть ли у вас это расстройство и какие другие расстройства ему могут сопутствовать. Во-вторых, нужно время, чтобы семьи узнали о том, что такое это расстройство, чем оно вызвано, – чтобы они были лучше информированы о том, как растить таких детей, и не стали жертвой этих газетных историй, которые так безобразно раздувают и перевирают предмет. В-третьих, это медикаментозное лечение. Какие лекарства есть? Какие у них побочные эффекты, каково действие лекарства? Семьи и об этом должны узнать.
Затем полезно объединить это лечение с техниками модификации поведения, стратегиями управления ребенком, помощью специальных образовательных служб. И если вы все это задействуете, как и делает множество профессионалов, тогда вы делаете все лучшее, чтобы справиться с этим расстройством.
Таким образом, диагностика, обучение, медикаментозное лечение и специальная помощь – это стандартный, самый нужный комплекс при таком расстройстве. И многие пытаются это делать в рамках нашей системы здравоохранения и других ограничений, как мы сегодня видим в нашей медицинской и профессиональной практике.
Но эти ограничения очень существенны для людей. Большинство не может пойти к лучшему психологу и идет к педиатру на 15 минут.
Так и есть. Многие говорят, что профессионалам, которые диагностируют СДВГ, не хватает времени, чтобы сделать тщательную оценку расстройства. И хотя это правда, мы не должны язвительно порицать за это ни педиатров, ни психиатрию, потому что это не их вина. Сейчас в США система здравоохранения изо всех сил старается снизить цену медицинских услуг, а в этом процессе диктует врачам, что они могут делать в своей практике, а чего нет. Так что если у педиатра есть только 20 минут на выявление этого расстройства у ребенка – то так велит система. И система говорит, что если педиатр хочет направить этого ребенка на специализированную диагностику к кому-то более сведущему в психических расстройствах, то система говорит: нет, нельзя, потому что это слишком дорого; и пройдут через эти ворота, и попадут на прием к специалисту только дети с самыми серьезными расстройствами.
Так что прежде чем критиковать представителей конкретных профессий – давайте не забывать, что все мы сейчас боремся с теми ограничениями, которые система здравоохранения накладывает на доступ к специализированной помощи. А это поднимает те самые вопросы, о которых вы говорили. У детей недостаточно тщательно проводится диагностика, они могут не так своевременно, как следует, получить возможность попасть на прием к эксперту по расстройствам мозга, им даже может быть назначено не самое эффективное лечение из существующих и доступных в стране. Доступ к медицинским услугам – сам по себе серьезная проблема, и сейчас она особенно серьезна для семей с СДВГ-детьми.
Скептики говорят, что биологических маркеров для этого расстройства нет, оно не определяется по анализу крови, и никто не знает, чем оно вызвано.
Да, говорят, что СДВГ не реален, что это не настоящее расстройство, потому что его нельзя измерить лабораторно. Но это чудовищная наивность и проявление безграмотности с точки зрения науки вообще и психиатрии в частности. Для того, чтобы правильно диагностировать расстройство, не нужен анализ крови. Иначе нельзя было бы диагностировать ни одного психиатрического расстройства – шизофрении, маниакально-депрессивного синдрома, синдрома Туретта, – все это пришлось бы отправить на свалку истории. Ни одно из этих заболеваний не считалось бы настоящим, все это были бы дутые диагнозы. Сейчас наука не располагает лабораторными тестами ни для одного психиатрического заболевания. И это не значит, что их не существует.
Кроме того, я могу попутно указать, что нет таких тестов и для многих болезней, которые медицина умеет лечить. Например, для рассеянного склероза, болезни Альцгеймера, эпилепсии. Мы можем что-то измерить лабораторно, когда болезнь уже достигла самой серьезной стадии, но для первых стадий таких тестов нет. Их диагностика проводится точно так же, как и диагностика СДВГ. Она основана на истории, на предыдущих жалобах, на том, насколько совпадает эта симптоматика с тем, что мы знаем об этом расстройстве; кроме того, следует исключить другие возможные объяснения этих симптомов. Когда все это сделано, можно прийти к выводу, что у вас есть расстройство, и это факт, а не выдумка.
Честно говоря, я вообще считаю, что вся эта критика насчет отсутствия биологических маркеров несколько хромает. Это просто скучно: люди даже в библиотеку не ходили, чтобы самостоятельно исследовать вопрос. Если говорить, что мы не понимаем СДВГ до уровня молекул, клеток и белков мозга, – да, это правда. Но то же самое относится и ко множеству других расстройств – в медицине вообще и в психологии в частности. Но никто на этом основании не объявляет их выдумкой.
Как работают лекарства?
Стимуляторы, по-видимому, повышают активность в определенных областях мозга. Повышение активности или стимуляция этих областей приводит к повышению возможности торможения. Человек может остановиться, может оценить, что происходит, прежде чем начать действовать. Стимуляторы активируют области мозга, участвующие в торможении.
Что именно они делают на уровне химии и белков – мы пока точно не знаем. Есть указания на то, что стимуляторы добиваются повышения уровня допамина, который находится между синапсами клеток мозга, – это чрезвычайно важные промежутки между мозговыми клетками, где свою работу должны делать нейротрансмиттеры. Есть доказательства того, что лекарства, подобные риталину, замедляют поглощение этого вещества нервной клеткой, так что больше остается в синапсе. Другие лекарства, например декседрин, могут повышать производство допамина в этих нервных клетках.
Как бы они это ни делали – у всех стимуляторов общее то, что они дают возможность важным областям мозга получить больше допамина, который нужен им, чтобы быть более активными и проделать работу по торможению поведения, которую они и должны делать.
Почему эти лекарства сравнивают с кокаином?
С кокаином их сравнивают потому, что химически они на него похожи. Но это не означает, что их действие подобно действию кокаина. Для лекарства быть похожим – вовсе не означает быть идентичным, или давать ровно тот же эффект, что и кокаин. Многие критики стимуляторов чрезвычайно запутали общественность, заставив ее поверить, что если лекарство имеет похожий химический состав, то оно идентично, – это неправда. Отчего наркотики вроде кокаина вызывают зависимость? Это обусловлено тем, насколько быстро он поступает в мозг и покидает его. Кокаин вдыхается через нос, быстро попадает в кровь, немедленно передается в мозг. Происходит немедленное изменение сознания. И эта быстрая перемена в сознании, такая успокоительная для человека, и вызывает зависимость.
С другой стороны, лекарства, подобные риталину и другим стимуляторам, глотают, они постепенно впитываются через кишечник, поступают в кровь медленно, дозированными порциями. Поэтому они поступают в мозг под контролем, должным образом. Никакой зависимости при оральном приеме они не вызывают. Данные исследований свидетельствуют о том, что эти лекарства не вызывают привыкания и зависимости, если их принимать так, как прописано.
Конечно, если вы будете толочь таблетки стимулятора и вдыхать их, у вас вполне может развиться физиологическая зависимость и даже привыкание к вдыханию этого лекарства. Но все то же самое можно делать и с клеем, и с растворителями для краски, и с бензином. Но что-то я никогда не видел, что бы кто-то требовал, чтобы их регулярно выписывали раз в месяц, – так же, как мы контролируем доступ к этим стимуляторам. Любым лекарством можно злоупотребить, если принимать его не тем способом, который предписан. Но при использовании предписанным способом – стимуляторы не вызывают зависимости.
То есть, по-Вашему, их не должны классифицировать как принадлежащие ко 2 классу лекарств?
Я всегда придерживался той точки зрения, что их следует изъять из 2 класса лекарственных средств, находящихся под контролем, и отнести к 3 типу лекарств – когда вам не надо ежемесячно брать у врача новый рецепт, когда ими можно пользоваться как другими лекарствами в психиатрии – то есть вам могли бы выдавать рецепты многоразового пользования, которые можно возобновлять. Но я понимаю, почему некоторых это так волнует, и это не потому, что лекарства использует не по назначению большое количество людей, и не потому, что они могут вызвать привыкание.
Причина обеспокоенности – это потенциал злоупотребления. Если разрешить более свободную систему выписывания и продажи лекарств, будет ли население в целом больше злоупотреблять ими, чем сейчас? Это вопрос эмпирический. Мы не ставили таких экспериментов, чтобы выяснить, оправданны наши опасения или нет. Я считаю, что облегчение и удобство для семей, где есть СДВГ-дети, и снижение медицинских расходов, которые принесет причисление этих лекарств к категории не вызывающих привыкания, перевесит потенциал злоупотребления, о котором беспокоятся некоторые.
Эти лекарства улучшают работоспособность. Улучшают ли они жизнь?
Многие лекарства можно считать улучшающими жизнь или улучшающими работоспособность. Например, прозак, когда он впервые появился на рынке, многие критиковали, потому что некоторые его принимали для того, чтобы сгладить какие-то острые углы своего характера, хотя на самом деле не страдали серьезной депрессией. И несомненно, что некоторые люди принимают стимуляторы не потому, что у них есть СДВГ, а потому, что хотят подольше не спать и сделать побольше работы; или они водители-дальнобойщики, которые хотят подольше проехать без ночевки, или люди вроде хореографа Боба Фосса, который был так увлечен своим делом, что не спал и принимал стимуляторы, чтобы повысить свою производительность.
Конечно, есть люди, которые могут пользоваться стимуляторами как средствами повысить работоспособность. Но факт остается фактом: наибольший процент рецептов на стимуляторы выписывается тем, у кого диагностировано реальное расстройство, и выписывается должным образом. Всегда есть небольшой процент людей в обществе, которые хотят при помощи лекарств что-то подправить в своей личности, посмотреть, не даст ли это им каких-то конкурентных преимуществ в конкурентной среде, где мы живем. Я не думаю, что их можно остановить. Но это – не причина для того, чтобы отказывать в доступе к эффективному и безопасному лечению людям, имеющим для этого законные основания и диагностированное расстройство.
