http://www.tapuz.co.il/tapuzforum/main/articles/article.asp?forumId=201&a=13405&c=1431&sc=0&ssc=0
Д-р Джей Цукерман, специалист в области детского развития, директор центра детского развития в больничной кассе "Маккаби" в Ашдоде, диагностирует СДВГ в институте "Внимание" ("Кешев"), работает в больницах "Шнайдер" и "Йосефталь", Израиль.
Перевод - СДВГ мама
СДВГ – очень распространенное явление в детском возрасте. В специализированной литературе говорится, что такая проблема существует у 40% детей младше 4 лет, однако в большинстве случаев она исчезает в течение 3-6 месяцев. Есть сведения, что даже среди детей с диагнозом СДВГ этот диагноз сохраняется в школьном возрасте только у 48%. (Connor 2002, Barkley 1990, Campbell 1998). Поэтому так важна дифференциальная диагностика, которая выявит схожие состояния, напоминающие картину СДВГ.
Нет сомнений в том, что в самом раннем возрасте упрямство и непослушание могут являться вполне нормальным этапом развития ребенка. Агрессивность служит цели отмежеваться от сильной зависимости ребенка от матери, так он определяет границы своего "я".
В возрасте от двух до трех лет проявляются другие явления, основные признаки которых – непослушание и негативизм. Среди них выделяется группа нарушений регуляции (regulatory disorders). По определению Стенли Гринспана ("Ребенок с особыми потребностями", 1998), "речь о трудностях, которые проявляются в форме реакции детей на ощущения, в восприятии речи, в восприятии визуально-пространственных моделей или в планировании двигательных действий". Многие из этих детей страдают от проявлений агрессии, приступов ярости, проблем с обработкой информации и учебой.
Существуют три вида нарушений регуляции:
- Hypersensitive – гиперчувствительный, включает подгруппу "непослушный".
- Under - reactive – замкнутый в себе, не реагирующий.
- "Двигательное/импульсивное расстройство". Для такого ребенка характерны гиперактивность и неспособность откладывать удовлетворение своих желаний.
Дети с нарушениями регуляции особо чувствительны к прикосновениям, у некоторых из них низкий порог тактильной чувствительности.
По разным определениям расстройств в раннем детстве, есть сильная взаимосвязь между нарушениями регуляции, СДВГ и другими психологическими и психиатрическими расстройствами, такими как расстройства настроения и вызывающее поведение.
Некоторые считают, что нарушения регуляции – это ступень в развитии СДВГ, "пре-СДВГ" (особенно вышеназванные виды), однако в специализированной литературе пока что нет достаточных подтверждений этого.
Дифференциальная диагностика
Другие расстройства, которые проявляются в раннем детстве симптомами, схожими с СДВГ, а иногда и вызывают СДВГ, делятся на несколько групп: психиатрические расстройства, нарушения развития и другие неврологические и медицинские расстройства.
- Группа психиатрических расстройств, таких как страхи, депрессия (биполярное расстройство), нарушения в выражении чувств, нарушения контакта с родителями ("attachment disorders" – нарушения привязанности), посттравматические стрессы (post traumatic stress disorders) в младенчестве. Если есть подозрение на эти расстройства, обычно необходимо провести профессиональное обследование (психологическое и/или психиатрическое).
- Группа различных нарушений развития и познавательных функций. Включает проблемы речи, моторики, трудности обучения и т.д., вплоть до слабоумия, аутизма или первазивного расстройства (PDD). Дети с такими проблемами (особенно если они сочетаются с расстройствами поведения или внимания) обычно должны пройти многопрофессиональное обследование, такое как в институтах детского развития.
- Группа неврологических и медицинских расстройств: различные генетические синдромы (синдром ломкой хромосомы, синдром Вильяма и др.), обычно сочетаются с нарушениями развития.
Сюда относится также эпилепсия, например, малые припадки (petit mal), которая включает различные формы "отключения". Это обнаруживается простым способом (ЭЭГ и проверка у невропатолога) и поддается лекарственному лечению.
Тяжелые и хронические физические заболевания также приводят к нарушению внимания, необходима медицинская проверка и лечение.
Нарушения зрения и слуха иногда проявляются в расстройстве внимания, и коррекция зрения или слуха может решить проблему.
Нарушения сна, распространенные среди храпящих детей или детей с увеличенными аденоидами, могут выражаться днем в расстройстве внимания.
Под конец, дефицит железа в крови, который сокращает количество кислорода, попадающего в мозговые клетки, напрямую влияет на внимание.
Поскольку СДВГ рассматривается как проблема, сочетающая биологические и социально-психологические аспекты, не всегда можно дифференцировать реально существующий СДВГ и другие проблемы. Может быть, эти проблемы вызвали явления СДВГ, но вполне возможно и наличие СДВГ в дополнение к этим проблемам. И иногда мы задаемся вопросом о "курице и яйце": что было раньше?
Специализированная литература учит, что наличие одного или более расстройств в трех плоскостях: темперамент (по всей вероятности, генетический фактор), контакт родитель-ребенок и познавательный уровень в самом раннем детстве (даже начиная с полугода) – четко указывает на риск развития СДВГ позднее. Особенно это касается СДВГ, который продолжается в школьном возрасте. Можно посмотреть по-другому на список дифференциальной диагностики выше и разделить его на эти 3 категории.
На своей лекции на конференции об СДВГ в Шефаим (Израиль) я привел модель, которая сочетает нейробиологическую теорию с информацией из психологической и клинической литературы. Ясно, что только взгляд на СДВГ как на сочетание различных факторов – генетических, нейробиологических и социально-психологических – приведет нас к лучшему пониманию этого расстройства и его лечения. Можно рассматривать раннее детство как переходный период, в котором эти воздействия собираются в модели в мозгу (обычно через выделямое в мозгу вещество – нейротрансмиттер, называемый допамин), и поскольку в это время в мозгу происходят важные процессы развития, эти изменения накладывают свою печать.
В заключение: диагностический и лечебный подход к детям с нарушениями поведения и подозрением на СДВГ в раннем детстве должен учитывать разные факторы – медицинские, психологические и семейно-социальные. Лечение также должно основываться на многосистемном подходе, и тогда, возможно, даже удастся предотвратить развитие полного синдрома в старшем возрасте.
